087 心理治疗分为准备、改善、结束三个阶段，在这三个阶段中，治疗师和求助者应当实施哪些步骤？

心理治疗过程的阶段和步骤，每个心理学派都有不同的看法。有的分三个阶段，有的分四个，也有分六个的。综合各家之长，可以将心理治疗过程分三个阶段若干步骤：

1．心理诊断阶段（准备阶段）

准备阶段是治疗过程中重要的开端。这个阶段的任务是收集病人的基本资料，了解病人的背景，找准病人存在的主要问题，并和病人建立良好的医疗关系，制定出治疗目标。这一阶段可以分以下几个步骤：

1）建立医疗关系

心理治疗，主要依赖于病人和医生之间是否相互信任、合作，并在此基础上实施治疗。因而，良好的医疗关系十分重要。医生要设身处地地体会病人的感受，了解他们的处境，使病人在第一次见面时就能接受医生，并且毫无保留地倾诉自我内心感受和私人隐私。医生同时也要真诚地关心、鼓励、支持病人，让病人充分信任医生，并且让病人认识到自己病症的可治愈性，从而让病人建立信心，对治疗产生兴趣。良好的医疗关系的建立可以更好地通过内化，帮助病人调节自我，了解自我，并且尝试改变自我。

首先，医疗关系的独特性。在心理治疗过程中，医生和每一个病人的关系都是独特的，这种关系并非是建立在社交立场上的人际关系，而是一种特定的、隐蔽的、具有保密性质的特殊关系。这种关系是没有任何外界强迫下建立起来的，所以治疗气氛使病人有安全感，保证自己的隐私不会外泄，从而让病人能够放心地自我暴露、放心倾诉。

其次，是主客观的统一。心理治疗的过程，也是主观和客观辩证统一的过程。在治疗过程中，医生必须保持客观、中立的态度和立场，只有客观的角度，才能对病人有正确的分析，才能找到最合适的治疗方案。因为医生和病人间没有利益冲突、日常纠纷，所以可以使得医生能够站在一个客观的立场上，为病人着想，对病人负责，使病人和医生的注意力能够集中于治疗中最基本的问题上。

最后，专业限制性。无论哪种心理治疗的情境都是有限制的，这种限制有利于治疗的成功。

医疗关系必须是病人主观愿意的，必须是病人自己感到对自己的心理状况不满而主动寻求帮助。如果病人不想获得帮助，或者是自己停止了接受帮助，那么即使医生觉得有办法治疗病人甚至亲自去找病人，也都是无用功。医生必须认清自己和病人的职责。比如，某人认为自己无法管教自己的孩子，认为心理医生完全可以改变孩子的不良行为。但是实际上，改变孩子不良行为是父母的职责，医生不能够代替父母去管教孩子。医生能做的就是帮助父母重新认识自己与孩子交往中的行为，通过调整父母的行为来帮助孩子改变不良行为。

还有时间限制。一般一次治疗会谈时间应该为40分钟左右。医生要让病人明白治疗时间是有限的，不可浪费。这样能促进病人有效利用会谈时间，促使病人自我调整自己的语言行为。虽然有些病人不喜欢这样的时间限定，但是事实证明，时间限制是保证治疗成效的有效制约。实际上，简短的会谈中包含的信息量有助于病人的治疗；反而过长的时间，会使会谈出现大量没用的信息，使得医生和病人的收获都下降。

2）收集问题信息

这一步骤的任务是收集病人的背景资料，了解病人的问题所在。信息收集又包括：

时间维度。即要注意收集病人的过去、现在、将来的资料，了解病人过去的经历，了解病人目前的状况，这些有助于获得病人对自身问题理解的信心；而了解病人对未来的规划、计划，可以更清楚地了解其对自己、周围人、事、物的看法。三者综合起来，将更好地了解病人的背景和求助的原因。

思维与情绪维度。要注意病人对自身和他人以及有关事物的认识，注意他由这些认识引起的情绪活动。这有助于了解病人心理和行为之间的相互作用。

思维与行为维度。注意病人对现实的理解和认知，注意他对人对事的态度和遇到事情时的反应，尤其观察其出现心理冲突时采取什么样的防范措施。病人对周围事物的看法，可以折射出其内心世界，有助于医生预测病人的反应。

在收集信息的过程中，医生要认真倾听病人的谈话，非特殊情况不可随意打断、干扰，影响病人思路，同时也要注意引导。医生提问的时候不可连续不断地提问，这样会给病人造成心理压力。切忌在信息收集时就对病人妄下断论，这容易造成误诊。

3）进行初步诊断

并不是所有病人都适合做心理治疗，因此医生必须对病人心理问题的成因和具体问题进行分析确认，谨慎治疗；同时，对于是否继续接受病人并给予治疗，也是医生需要确认的事。

①确立治疗目标。

在心理治疗过程中，医生要与病人共同制定出治疗目标。在心理诊断基础上，让病人明确自己的问题所在、希望得到什么样的改变、希望到达的语气程度等等。治疗目的的制定也需要注意：

首先，要具体。例如面对一个高考失利，对生活和未来失去信心的考生，其治疗目标就是减除他的自卑和自责，增强他对生活的信心。

其次，要切实可行。治疗的目标必须是在现实的基础上，根据病人的能力水平以及他周围环境的限制来确定。超越现实的目标不仅不会治愈，反而会加重病人的心理负担。

再次，要是心理学目标。治疗的目标应该是从心理方面去制定，而不是生理、物理条件方面。比如使得病人更加自信、不再自卑，但不是提高病人身体素质。

最后，要分清轻重缓急。可能有些病人只有一个治疗目标而有些病人会有多个治疗目标。例如一个病人具有自杀倾向的同时还有焦虑不安、社交恐惧等情绪。在面对多个治疗目标时，医生要分清轻重缓急，一般来说首先消除病人自杀倾向，再来帮助他降低焦虑，最后解决他社交恐惧的现象。但是，在治疗过程中，随着治疗的深入以及医生的经验，可以将目标重新排序，或者增加其他新的目标。如果新的目标比其他目标更为重要，那就应该把新目标作为首要目标。

②反馈评价。

对病人来说会成为一种积极的鼓励，有助于激发他们的主观能动性，增强其对治疗的信心。如果治疗不顺利，检查和评价也有助于调整治疗方案，并找到更合适的治疗方案，使治疗取得良好的治疗效果。

2．帮助和改变阶段

1）领悟。治疗过程中，医生通常可以帮助病人认知到自己内心的问题，找到自己心理问题所在，并帮助病人达到一定程度的领悟。

领悟的作用有：一、可以降低问题的严重程度，平衡病人的心理。虽然很多病人的问题仍然存在，但是他已经开始有所改变了。二、为病人改变其行为提供一定心理依据，让其产生自我解决问题的动机。

2）支持。医生通过给予病人真诚的支持、奖励、表扬从而减轻病人焦虑的状态，通过指明在事件或境况中的正确处理方式，来促进病人积极行为的增长。

首先，医生给病人做出的支持鼓励都必须是基于现实的，不能胡乱鼓励，比如医生说“这件事一定会好的”，“我能保证你肯定好起来”等等，虽然是出于鼓励的好心，但是实际上反而不利于治疗。

其次，“正强化”同样必须慎重使用。医生还要注意自己奖励病人时病人的态度反应，以及没有奖励时的反应，从而发现怎样的奖励方式才是最好的。既要注意奖励的方向，即不奖励出现的副作用；也要注意避免病人为了得到医生的奖励而可以迎合医生，这样会刺激病人产生依恋心理，使治疗难以结束。

治疗过程中，最理想的是病人自己奖励自己，从而降低对医生奖励的需求和依赖。但是通常病人在治疗的初期是不具备这种能力的，此时，医生的支持和奖励就是必不可少的了。奖励要适度，最好间隔奖励、针对奖励，当某一新的正常行为稳定出现时，可以不必再重复对其进行奖励。

3）反塑造。治疗过程中，医生通常采用奖励、支持、对峙等方式帮助病人达到领悟，从而纠正病人的认知行为。反塑造就是指病人采用相同的方式影响一生。

对于人与人之间的相互影响，别人的影响可能会在自己身上产生某种作用。所以，医生要注意来自病人的各种影响。有时候，病人这种影响对方的意图可能并不会比医生少，他们可能会在有意或无意间奖励、惩罚医生。例如，当医生使用的治疗方法使病人感到愉快时，他们可能会以自己的进步回报医生，或者称赞医生。然而当医生使用的治疗方式使他们感到不快时，他们可能会以退行甚至攻击的方式对待医生。

对于这种行为，医生有两种方式应对：一、反问。当病人创造出一种使医生感到相当愉快或不愉快的情景时，医生可以反问下自己：他这么说和这么做的原因是什么？他希望我的反应是什么？我的反应会影响他吗？这实际上是分析对方的意图和了解相互作用，以便作出合适的反应。二、不管或者有意地不去理会病人对自己构成的影响，只专注于治疗目标的实现。这有助于病人发现无法影响医生后放弃重复此类行为。

4）移情。这就意味着病人可能把以前经历中与别人的感情、态度等主观意识转移到医生身上。

病人的这种移情，可能是积极的，也可能是消极的。既可能直接的，也可能是间接的。但是不管病人有何反应，医生都应该冷静地保持分析、洞察的能力，认识到移情可能带来的治疗阻力。移情现象一旦出现，会不利于治疗。一般来说，医生可以视情况而定，可以对病人进行耐心解释、劝导，也可以让其自生自灭。间接表达出来的一般程度的积极移情，只要给予较少的关注就可以消除；而直接的强烈的消极的移情则需要认真对待。

5）反移情。反移情是指医生用不适当的行为对待病人的某些行为表现。同样，这样反移情可能是积极的、消极的。例如，医生可能在治疗过程中无缘无故地对病人过于关心、注意，或者病人并没有不当行为时医生却对其表现出厌恶和反感。

反移情对于医生来说，既有有利的也有不利的。有利的是：当医生认识到自己存在反移情倾向时，会更好地认识自我。不利的是：医生一旦把自己的情绪带入到治疗中，很可能导致医生丧失客观的判断力和分析力，失去应有的反应，在帮助病人过程中很可能会受到自己的主观影响。

6）对峙。对峙是向求助者指出其态度、思想与行为之间出现的矛盾。并不是医生对病人认识、感受的直接反馈。对峙，更重视病人的动机和所表现出来的行为之间的矛盾。

医生在这个阶段运用此方法时要注意：一、对峙必须建立在良好的医疗关系基础上才能运用，因为对峙对病人来说很可能是突发应激的；二、内容上一定要站在事实的基础上，有事实根据。当事实不充分、不明显时不宜采用此种方式；三、要注意运用此方法的时机，要在病人能接受此方法的时候采用；四、此方法的目的在于有助于病人的成熟发展，不能使其变为攻击式反应。

7）解释。解释是治疗过程中医生最常用也是最有效的方法。所谓解释，就是医生为病人提供关于现实世界的另一种看法、观点。解释根据不同的学派，其理论也各有不同。但是无论哪种，在进行解释时，医生首先要明确向对方解释的内容是什么，其次要注意解释的时机，何时使用最为合适。只有适应地应用解释，才能收到好的效果。帮助和改变阶段是心理治疗中最重要的阶段，也是医生的任务最重的阶段，又是医生最能发挥其创造性的阶段。

3．结束阶段

心理治疗一段时间，在得到满意治疗效果后，就可以进入结尾阶段，准备结束治疗。治疗的长短不同，结尾阶段的开始也就有所不同。例如原先预定是十几次会谈后结束治疗，那么最后几次的会谈就应该是重点于结束工作；如果是原先预定了持续一年的治疗，那么最后一两个月则是结束阶段。在结尾阶段需要注意：

1）综合所有资料、作结论性解释。在心理治疗的过程中，医生应该随时掌握病人的心理资料，从而掌握病人的心理反应模式，并不断给予病人说明、解释，使其能够了解自我，认识自我，帮助病人学习新的反应方式。治疗结束之前，医生应该同病人做一次全面性的探讨、研究，综合所有资料，做出结论性解释，使病人能够更清楚地了解自己，以便其应对日后生活中可能面对的类似问题。这种综合性的解释、结论、建议，更容易使病人铭记，正确引导他们走向健康的心理方向，帮助他们心理逐渐成熟。

2）帮助病人举一反三，学习和应用治疗经验。心理治疗的最终目的，不仅仅是能够让病人把治疗过程中所学到、领会到、认识到的东西运用到日常生活中去，更重要的是希望病人能够凭借治疗过程中所获得的经验在日后的生活中，不经医生的指点与帮助，也能自己帮助自己，更好地学习、发展，逐渐成熟。在结束阶段，医生要对病人指出其治疗已经成熟。并向其说明需要注意的问题；还应该帮助病人重新回顾治疗要点，帮助检查治疗目标的实现情况，从而巩固治疗的成果。在结尾阶段，医生最好逐渐退出医生的角色，扮演较被动的角色，让病人自己扮演独立、自主、积极的角色来改善自我心理状态。

3）准备结束，接受离别。所谓天下间没有不散的筵席，有的病人在长时间接受心理治疗的过程中，依赖医生，甚至产生喜欢医生的情感，舍不得结束治疗。这个时候医生就要帮病人明白凡事都会有终结，鼓励病人自主、积极地生活。有的病人依赖性很强，医生应该采取渐次结束的方式中止治疗。

总之，心理治疗是一个目标明确的过程，是由不同阶段不同步骤共同构成。每个阶段和步骤间相互作用、相互联系，是一个完整的统一。医生不但要随时注意每次治疗的情况，也要随时观察病人在治疗过程中的不同反应，慢慢准备、发展、高峰，然后慢慢结尾、停止。