五、虚阳上浮，径投四逆汤

李可对虚阳上浮所致咽痛、口舌生疮、头面烘热等症，常从舌脉症状综合考虑，辨出此类病之病机，“为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象”，致成上假热，下真寒格局，直接处以四逆汤或者四逆辈类方，倡导热药冷服，疗效突出，（《李可经验专辑》）中的案例颇多：

咽痛寒证兼齿衄：牛某，50岁。因齿衄年余不愈求治，近1月更增咽部干痛，痰多味咸，口干而不欲饮。食纳如常，偶见嘈杂泛酸。近2年异常发胖，体重增加10kg，反不如过去精力旺盛。动则气喘，夜多小便，膝冷，脉沉细弱，舌淡胖有齿痕。牙龈色暗，血污满齿。日轻夜重，一觉醒来，满口黑紫血团。咽喉干痛，舌不能转动。曾用大剂量维C，连服六神丸22瓶，出血、咽痛有增无减。脉证合参，确为命门火衰，少阴真寒证无疑。因胖为湿盛阳微；痰为阴邪，味咸为肾虚水泛；日轻夜重，为阳不胜阴；喘为肾不纳气；咽干痛不肿不渴，乃因肾脉循喉咙，系舌本，阴寒过甚，逼下焦真火浮于咽喉要道。其齿衄从发胖后始见，齿为骨之余，骨乃肾所属；血属阴，必得阳旺始能统摄而循常道，阳衰失于统摄，故溢出于外。乃迳投四逆汤：炙草60g，附子、干姜各30g，水煎冷服，3剂。后遇于街头，知药后两症皆愈，唯觉腰困气短，原方加肾四味120g，红参10g，又服3剂，已康复如初。追访10年，再无反复。

按：热药冷服是《内经》治则中的反佐法，古人形象地比喻为“偷渡上焦”。附子性大热，下焦寒极，非此不能愈。但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳。今把热药冷透，披上“冷”的伪装，入口凉爽，骗过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归下而病愈，是极巧妙的治法。

又，“文革”中县委某书记被批斗，咽喉忽肿，用青霉素1百万单位，连用3日，兼含化六神丸不效。视之，舌胖淡有齿痕，双侧扁桃体肿至中间只见一条缝，色嫩红，不渴尿多，食则泛酸，足膝冰冷，脉象浮洪。知是情怀抑郁，五志化火上炎，而中下虚寒已非一日。五志之火，乃是虚火，下焦之寒，则是真寒。遂予上方一剂，时值三九寒天，煎妥后置窗外1小时，已见冰茬，令顿服之，移时入睡。2小时后醒来，病已消无痕迹。王某，男，45岁。患咽干痛，口舌生疮，用清火、滋阴诸法60余剂无效。渐至食少便溏，神倦，缠绵3月不愈。其症日轻夜重，不渴尿多，四末不温，双膝冷痛，舌淡润，脉沉细。判为肾宫寒极，逼火上浮，“则成上假热，下真寒格局”，处以四逆汤加桔梗、益智仁：炙甘草60g，附子30g，干姜30g，桔梗、益智仁各10g，水煎，冷服2剂，诸症已减七八，续进2剂而愈。赵女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面烘热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯兑入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。

本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，固有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈。（《李可经验专辑》）

按：以上几例虚阳上浮案，径投四逆汤，方简量重，不多加药味，这一点，在李可通常药味较多的处方风格中，显得难能可贵。