由于患者年龄、基础疾病及用药史不同，研究者对于出血量的定义不同，所以支气管黏膜活检导致出血的发生率很难进行有效的统计，2016年发表的《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》，提出国内经支气管镜常规活检大出血率为46.39%（90/194），国外一项研究中收入了234个患者，其目的是观察低出血风险患者的实际出血情况，此研究排除了存在出血倾向的患者即血小板<20×10 ³/μl、抗凝或抗血小板治疗的病史、或肝衰竭。在手术过程中，用血红蛋白检测仪测量血液丢失，并将其分类为微量（<5ml），少量（5~20ml），中度（20~100ml）和严重出血（>100ml）。观察结果显示210名患者有轻微的出血，没有严重失血的情况。与无上腔静脉综合征和其他诊断相比，上腔静脉综合征患者的平均出血率最高（6.0ml）。支气管黏膜活检平均5.0ml。贫血、血小板计数（25~155）×10 ³/μl和国际标准化比率>1.3并没有增加出血的风险，所以低出血风险患者进行经支气管镜支气管黏膜活检的较大出血概率低。

出血是经支气管活检最常出现的并发症。出血事件可能与多种因素相关：

1.凝血功能障碍、血小板异常等。

2.潜在的系统性疾病（如出血倾向）、尿毒症、血液病、肝脏疾病、免疫抑制或继发于药物因素（抗凝治疗、氯吡格雷、化疗药物）等情况也可导致活检出血事件发生。

3.出血风险与病灶性质也有一定的相关性。某些肿瘤如类癌、肾癌支气管内转移，本身血管丰富，易于出血，但通常不作为经气管镜活检的禁忌证。

4.活检用力过度引起支气管黏膜、肺组织或肿瘤组织撕裂而造成。

5.与病变部位有关，王洪武研究发现，大出血以中央大气道为主，如主气管最多（占42.5%），次为右侧支气管37.5%（其中右主支气管最多，次为右中间段支气管），左侧支气管中则以左下叶支气管最多（77.8%），特别是左下叶背段开口。

对于支气管镜并发大出血，抢救是关键，但同时应注意预防。识别危险因素，并尽可能纠正，是预防出血并发症发生的首要步骤。

（1）在正式手术之前，采用术前心电图、凝血功能、血型和血常规等检查方式对所有的患者进行检查，利用胸部CT检查的方式将患者病变的部位明确下来。如血小板计数<60×10 ⁹/L者，或有出血素质或出血倾向者，要提高警惕，尽量减少活检或不取活检。

（2）对于长期口服抗凝药物的患者，需至少停药3天，或口服低剂量维生素K，将国际标准化比值（INR）降低至<2.5。口服氯吡格雷的患者，在术前至少停药7天。

（3）要将在具体的检查过程中的配合技巧和可能出现的不适情况告知患者，将安静的休息环境提供给患者。

（1）对于松软、血管丰富和触之易出血的新生物以及肺门附近的肺组织活检，应避免使用锐利的活检钳，取活检时应避开血管。

（2）术前应做好止血的抢救准备，作好表面麻醉，减少检查过程中剧烈咳嗽，尤其是咳嗽时应禁止活检。研究结果显示，在镇静下行黏膜活检，一旦发生大出血，更有利于患者配合止血治疗。

（3）对血管丰富的瘤组织，可先滴入1：10 000肾上腺素2ml，待肿瘤组织表面血管收缩，颜色变浅后，再取活检，可减少出血。

（1）确保患者的生命体征平稳之后，利用平车或者轮椅将患者护送到病房，嘱咐患者尽可能的少说话，防止用力咳痰和咳嗽。

（2）要让患者进行2小时的常规禁食，在2小时后可以食用半流质或者温凉流质的饮食。回到病房之后要对患者的生命体征进行继续监测，如果患者在手术之后出血较少，要保证其进行4~6小时的卧床之后适度活动。

（3）如果患者手术中出血较多，给予术后监测，嘱咐患者进行绝对的卧床休息，将患者的病情交代给本人和家属，并且嘱咐家属做好看护工作。

（4）术后连续3天查房询问出血量及时处理。

目前对于术中出血常用的镜下止血方式主要有局部喷洒药物和器械止血，分别论述如下：

冰盐水温度低于体温，可使局部血管收缩，达到止血目的。

适用于少量出血，直接通过工作通道向出血部位喷洒。多数的少量出血都可以得到有效控制。

尽可能保持气管镜镜头的清晰及足够大的吸引力，在支气管镜直视下尽量将流入气管的血液及分泌物吸出，保持气道通畅。

兴奋α和β两型肾上腺素受体，产生强烈快速而短暂的α型和β型效应，使心率加快，皮肤、黏膜及内脏小血管收缩。局部应用肾上腺素能使其作用部位的血管强烈收缩。

适用于少量出血，直接通过工作通道向出血部位喷洒0.01%的肾上腺素，每次5ml观察止血效果。

使用肾上腺素等血管收缩药，其用量不易掌握，过多会诱发心动过速、心律失常等不良反应。高血压、冠心病、肺心病等患者需谨慎应用。

主要作用是促进血液的纤维蛋白单体转化，从而促进血液凝固，而且只在出血部位（伤口）迅速形成血凝块，引起血小板聚集，起到止血作用。在正常血管内无作用，对血栓的形成亦无促进作用。

适用于中等量以上急性出血，使用剂量200~2000U不等，少数急性出血可至10 000U，待血止后吸出局部血凝块。该方法适用于各种原因出血，无论镜下是否看到病变。

给药时间越早越好，也可以在易出血的病灶活检前先注入凝血酶，一旦出血立即形成血块，有一定的使出血量控制在最小范围内的作用；避免出血量多又不能吸净时凝血块堵塞叶或段支气管，造成肺不张、肺含气不良的情况。

除了上述在操作过程中可以使用的药物止血方式，以下几种器械止血亦可联合使用：

把高频电流热效应传到相应组织上，通过单极技术使其从高频输出电极均匀流向组织，以非接触方式集中于与之接近的1个点上，引起局部高温凝固效应，从而产生止血效应，是一种非接触式的高频电凝技术。

经活检孔插入APC电极，APC电极距离出血<5mm，脚踏开关进行烧灼，一般对于出血设定小功率。

①保持电极前端与病变有一定距离，避免组织结痂阻塞电极；②探头应伸出气管镜前端1cm左右，避免灼烧损伤镜体前端；③注意控制灼烧深度和时间，避免损伤气管壁；④灼烧过程出现电极阻塞报警时，应立即退出电极并清理。

冷冻可使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。对于管壁病变或活检后引起的出血，冷冻有止血效果。

探头从活检孔伸出，在气管镜直视下可看到冷冻探头末端，到达冷冻区域后，冷冻探头由踩动脚踏板配合开始，冷冻1~2分钟。

对出血量较多者不能立即见效，效果要等到冷冻治疗后几天才可看到。因此在冷冻疗法的同时，多配合APC、或镜下注入止血药等。

利用激光的热效应，较低功率时可使毛细血管和小血管收缩，立即出现机械性血管闭塞，以达到止血的目的。激光可封闭1.0mm直径小血管，用于气道近端局灶性出血或黏膜活检后的止血治疗。

直视下针对出血点进行灼烧。

较大功率可导致穿孔及出血，较低功率（<40W）则很少发生，余注意事项参考镜下激光治疗。

少量出血：出血量<20ml；中量出血：出血量为20~100ml；大量出血：出血量>100ml或24小时内>300ml。

一般情况下出血较少，会自行停止，且多为活检后的小出血，中等量出血灵活应用前文提到的肾上腺素或凝血酶联合冰盐水可快速止血。

大出血发生率较小，>50ml出血量者占1.3%。一旦出现大出血，医护人员要首先保持镇静，给患者口头安慰的同时，立即快速组织人员抢救，这就需要术者心中熟记大出血的处理流程：

立即快速吸引并吸氧，采用出血侧卧位，主气管出血采取头低位，右主气管出血采取头低右侧卧位，左主气管出血采取头低左侧卧位。必要时利用工具封堵出血侧气管开口，在保证健侧有效的肺通气的情况下，尽可能保持气管镜镜头的清晰及足够大的吸引力，尽量吸尽患者的积血，保证呼吸道的通畅。此处需要特别强调，在静脉应用止血药的同时，保证呼吸道引流通畅极其重要！一定要及时清理血凝块，预防血凝块堵塞气管引起呼吸衰竭，甚至窒息。另外在调节卧位时要特别注意患者安全，防止坠床。

常规应用垂体后叶素、血凝酶等。

立即灌入1：10 000肾上腺素2ml+冰生理盐水（4℃）4~8ml，如此重复2~3次，如仍有出血，再向出血局部灌入500~2000U凝血酶保留（4~8ml生理盐水稀释），必要时凝血酶剂量可达16 000~20 000U，如为气管内新生物活检出血，能准确看到出血点，可进行APC、二氧化碳冷冻、二氧化碳激光止血。

是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为1~2个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。

对于持续性大出血，具备条件的单位可迅速插入硬质支气管镜，同时保证可弯曲支气管镜的通过。应用硬镜处理大出血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下，硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块；通过硬镜可对出血部位进行球囊或纱条填塞治疗，并且可在直视下应用激光、电凝、冷冻等技术止血。实现患侧卧位后，还须保持气管镜在患侧，用负压连续吸引，避免血液涌入远端气道，操作时应注意避免支气管镜末端过于靠近出血点。如出血点可见，且出血位置局限，可用低能量激光或者APC止血。

另外如无硬质镜，气管插管是一种保证气道通气的有效方法，比较常用两种型号，普通气管插管、双腔支气管插管，通过直接压迫或阻塞的办法进行止血，适用于主气管和左右主气管的出血。协助麻醉师迅速插管，气囊压迫出血部位并充气。当咯血量较大、随时有窒息危险时，可应用双腔管，保证肺分别通气，防止血液灌入健侧肺，但其插管难度较大，管径较小，易被凝血块堵塞，因此，一般不作为导管首选。为克服双腔管管腔窄小的问题，可运用大口径气管导管来代替。经支气管镜引导将支气管导管插入无出血侧主支气管，然后向气囊内注气，保证健侧肺通气。此方法可保证健侧通气，但对局部止血作用较小。如上述措施无法止血，最后可进行支气管动脉栓塞术或开放手术。

在常规的药物止血治疗失败后，对于气管镜下活检的大出血，支气管动脉栓塞术是一个很好的补充。Yoon等通过研究发现，支气管动脉栓塞治疗气道大出血有显著的疗效，能改善患者的生活质量，有效率为73%~98%。选择性支气管动脉造影可以迅速明确出血部位，同时在诊断的情况下又可以实施栓塞治疗，达到迅速止血的目的；比较外科治疗，支气管动脉栓塞创伤性小，对肺的损害小，由于肺组织是支气管动脉及肺动脉双重供血，所以支气管动脉栓塞后由于有肺动脉血供，因此不会造成肺组织缺血坏死而出现呼吸衰竭；同时由于栓塞所用的材料（明胶海绵和聚乙烯醇颗粒）经济实用，止血效果好，减轻了患者的负担。虽然有报道称支气管动脉栓塞后有出现脊髓损伤严重并发症的可能，但其发生率较小，整体来说，支气管动脉栓塞在治疗气道大出血方面是安全、有效的，可大大降低病死率，改善患者的预后。总之，严格掌握手术适应证、禁忌证，对患者病症的充分了解，完善的术前准备、操作者娴熟的技术以及并发出血后积极恰当的救治等可明显减少患者术中出血发生率和出血死亡率。

典型病例1：经支气管镜黏膜活检大出血