第四章　营养缺乏病表征与诊断

第一节　蛋白质能量营养不良

营养不良包括蛋白质-能量营养不良、维生素或矿物质不足、超重、肥胖以及与饮食相关的非传染性疾病。营养不良在成年人和儿童中都有发生，但处于生长阶段的儿童更加敏感。据WHO估计，5岁以下儿童有1.55亿发育迟缓，5岁以下儿童死亡人数中约45%与营养不良有关。其中蛋白质-能量营养不良是临床上最常见的营养不良表现形式。蛋白质能量营养不良在世界各地都有发生，在不发达国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期，食品和粮食供应不足时发病率更高，是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。早期识别营养不良可以及时进行干预。

蛋白质能量营养不良症（protein-energy malnutrition；PEM）是指一种因蛋白质和能量长期摄入不足所致的营养缺乏病。原因有以下几种：①摄入不足：饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病患者不能如常人正常摄食。②消化吸收不良：伴发于其他疾病如顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。③机体需要增加而供给不足：多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生蛋白质能量营养不良症。轻型的慢性蛋白质能量营养不良症常被忽视，它影响着小儿的生长发育、免疫功能，易患病又不易康复。严重的蛋白质能量营养不良症可直接造成死亡。

一、蛋白质能量营养不良症分型以及临床表现

蛋白质能量营养不良症（PEM）根据临床特征可分为①严重蛋白质缺乏（kwashiorkor）；②严重能量摄入不足（marasmus），又称为消瘦衰弱症；③混合型（kwashiorkor marasmus）。

（一）严重蛋白质缺乏

此型热量主要由碳水化合物供给，蛋白质严重缺乏。“kwashiorkor”系非洲加纳语译音，译意为“红小孩”，源自该病患儿毛发和皮肤常发红之故，此因食物中蛋白质和必需氨基酸严重不足，导致毛发由黑色变灰色或红色，皮肤粗糙。kwashiorkor又被称为恶性营养不良综合征（malignant malnutrition syndrome）。恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是够的，主要表现为营养不良性水肿。水肿型以全身水肿为其特点。水肿先见于下肢、足背，渐及全身。患者体软无力、表情淡漠、食欲减退，常伴腹泻、肝脾肿大，有腹水。水肿型严重者可并发支气管肺炎、肺水肿、败血症、胃肠道感染及电解质紊乱，常是致死的原因。

（二）严重能量摄入不足

此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。其特点为消瘦、皮下脂肪消失、皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样（skin and bones）。头发枯黄稀疏、容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。小儿明显瘦小，烦躁不安，对冷敏感，严重者伴有腹泻、呕吐，并可导致脱水、酸中毒及电解质紊乱，常是死亡的原因。

（三）混合型

混合型营养不良是慢性营养不良发展到晚期的结果。绝大多数患者因蛋白质和能量同时缺乏，故临床表现为上述二型的混合。处在慢性疾病或饥饿状态下的患者，发生急性应激性疾患或经历严重的创伤或手术者，表现为内源脂肪与蛋白质储备均耗竭。混合型营养不良可导致器官功能的损害，感染及并发症的发生率增高，是一种可危及生命的营养不良。

二、蛋白质营养状况评价指标（诊断）

1.体重

蛋白质能量营养不良症会影响小儿的生长发育、体重减轻。Gomez等曾提示：Ⅰ度营养不良的体重是标准体重的75%～90%，Ⅱ度营养不良为标准体重的60%～75%，Ⅲ度营养不良＜60%，具有诊断意义。

2.身高

儿童时期身高呈直线上升，蛋白质能量营养不良症者上升连续减慢，一般与本地区平均身高比较为中下或下，才有诊断价值。中下即身高X-2S～X-S，下指身高X-2S以下。但要注意综合分析，因为身高正常也可以发生蛋白质能量营养不良症；反之矮小者也非都是营养不良。

3.体重/身高比值

（1）适用于学龄前儿童的评价标准：

Kaup指数=体重（kg）/身高（cm）²×10⁴

肥胖KAUP指数＞22.0；优良KAUP为指数22～19；正常KAUP指数为19～15；清瘦KAUP指数为15～13；营养不良KAUP指数为13～10；消耗性疾病KAUP指数＜10。

（2）适用学龄后各年龄的评价标准：

Rohrer指数=体重（kg）/身高（cm）³×10⁷

过度肥胖ROHRER指数＞156；肥胖ROHRER指数为156～140；中等ROHRER指数为140～109；瘦弱ROHRER指数为109～92；过度瘦弱ROHRER指数＜92。

4.肢体周围长度

上臂中部肌围长度的测量。上臂肌围（arm muscle circumference，AMC），是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。假设上臂为圆筒，上臂骨径不计，测量上臂中点处的围长（arm circumference，AC）和三头肌部皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF）。

计算公式：AMC（mm）=AC（mm）-3.14×TSF（mm）

AMC评价标准：国际标准25.3cm（男）、23.2cm（女）。测定值＞90%标准值为正常。上臂肌围测算简便，评价结果和其他蛋白质营养状况的评价结果有显著相关。但测量易有误差，由于上臂是纺锤形，即使同一人操作，上臂围和皮褶厚度两处合计测量误差约达10%。评价方法也是计算相当于正常标准值的百分率（%）：正常值＞90%，轻度营养不良80%～90%，中度营养不良60%～80%，重度营养不良＜60%。

5.实验室检查

（1）血浆白蛋白：

正常值＞35g/L，轻度缺乏为28～34g/L，中度缺乏为21～27g/L，重度缺乏时＜21g/L。当血浆白蛋白浓度低于28g/L时，机体会出现水肿。

（2）运铁蛋白：

血清运铁蛋白在体内的半衰期为8～10天，比白蛋白（约20天）短，故评价营养状况比白蛋白灵敏。正常值为2.0～4.0g/L，轻度缺乏为1.5～2.0g/L，中度缺乏为1.0～1.5g/L，重度缺乏＜1.0g/L。

（3）前白蛋白：

前白蛋白在体内的半衰期仅2天，故以之评价营养状况更灵敏，正常值为200～400mg/L，轻度缺乏为160～200mg/L，中度缺乏为100～150mg/L，重度缺乏＜100mg/L。

（4）血清氨基酸比值（serum amino acid ratio，SAAR）：

在营养缺乏的早期，血清游离氨基酸模式会发生变化。血清氨基酸比值=甘氨酸+丝氨酸+谷氨酸+牛磺酸/亮氨酸+异亮氨酸+缬氨酸+蛋氨酸。其比值＞3时有诊断参考价值。

（5）尿素与肌酐比值：

摄入低蛋白饮食时，尿中尿素排出减少，故比值下降。

（6）尿中羟脯氨酸排出量：

羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，营养不良儿童尿中的排出量减少。可以测定尿中羟脯氨酸和肌酐量，求出羟脯氨酸指数。羟脯氨酸指数=羟脯氨酸（µmol/ml）/肌酐 [µmol/（ml·kg）]。此指数在3岁以内比较恒定，学龄前儿童为2.0～5.0，＜2表示生长缓慢。