第二节 胸外科围手术期管理概述

一、术前评估和准备

术前评估和准备对手术的顺利实施、术后并发症的防治、手术效果及预后都具有重要意义。在一般术前评估的基础上，胸外科患者尤其需要对呼吸功能和心脏功能进行评估，以明确手术的可行性，决定手术范围，预测及预防术后并发症。

呼吸功能的评估主要包括临床症状、血气分析、肺功能检查、运动负荷试验、放射性核素肺通气/灌注显像检查等。住院医师应学会综合分析多种反映呼吸功能的指标，对患者的病情进行综合评估。例如要掌握肺功能检查以及血气分析中各项指标的临床意义和不同胸外科手术对这些指标的最低要求。放射性核素肺通气/灌注显像检查应用较少，可以有效评估分侧肺功能以及估测手术后剩余肺功能。

心血管危险因素严重影响手术的成功与否以及术后的恢复和预后，术前应充分评估。方法包括但不限于临床症状、心电图、超声心动、负荷试验、心脏和冠脉影像学检查等。合并明显心脏疾患者应请心脏科医生会诊协助评估、调理和治疗。

术前准备和训练可以改善患者的耐受性，提高术后恢复效果。呼吸功能的锻炼和肺部物理治疗可以在一定程度上提高患者的呼吸功能、改善呼吸道条件、减少呼吸道分泌物。术前戒烟可以有效降低术后并发症的发生率。此外，针对具体胸心外科疾病和合并症还应进行药物、雾化等对症治疗。营养状况差的患者还应进行营养支持治疗。住院医师应向上级医师及有经验的护士学习掌握这些知识和技能。

二、术中管理

1.胸外科手术的麻醉要点

胸部大手术需全身麻醉，通常选择双腔气管插管或单腔气管插管结合支气管封堵器，以实现术中单肺通气，部分对单肺通气要求不高的手术，如手汗症治疗的交感神经切断术，可通过单腔气管插管或喉罩通气。术中应尤其注意监测患者的心率、血压和血氧，需单肺通气的手术建议行动脉血压监测。对于可能大出血的患者，应术前留置中心静脉置管用于监测中心静脉压及补液。对于有上腔静脉梗阻的患者，应开放下肢静脉输液通路，而避免经上肢输液。

2.体位

胸外科手术多采用侧卧位，摆放体位时必须在健侧腋窝下放置软垫，以保护神经和血管，并避免上肢的过度外展造成臂丛神经的牵拉损伤。

3.术中麻醉管理

应注意根据体位变化调整气管插管的合适位置，并定时吸痰，尤其在手术结束阶段肺复张前吸痰以防止痰液进入远端支气管诱发肺部感染。肺部手术尤其是全肺切除术中应严格控制入液量，防止肺水肿。术后患者如不能拔除气管插管，则应更换单腔气管插管，以方便术后呼吸道的管理。

三、术后管理

术后管理的主要任务是预防并发症，以及对于并发症应早发现、早治疗。

1.术后监护

胸外科手术后应密切关注患者的神志、呼吸、心率、血压和疼痛。嗜睡可能导致患者呼吸抑制和咳痰不畅。胸心外科术后心律失常较为常见。全肺切除术后的患者应在维持循环稳定的前提下限制补液，防止肺水肿。食管切除术后禁食水的患者应每日制订个体化的补液及营养支持方案。

2.术后镇痛

术后疼痛可能严重影响患者的呼吸功能，抑制咳嗽反射，从而增加术后恢复的复杂性。疼痛还可能影响患者术后的早期下床活动，导致深静脉血栓风险增加。术后应根据患者具体情况做好疼痛评估，合理选择硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞镇痛、静脉药物镇痛、口服药物镇痛等多种镇痛方式。有效镇痛的同时也要谨防镇痛药的副作用，尤其是呼吸抑制、恶心呕吐等，要学会准确研判并及时给予相应处理。

3.胸腔引流管的管理

术后留置胸腔引流最重要的目的是排出胸腔内的气体和液体，促进肺复张，消除残腔，减少术后并发症。通过胸腔引流系统可以监测是否有肺漏气及胸腔内出血。术后应注意检查管路的通畅及密封性、漏气量多少，并每日记录引流量及性状。正常术后引流液为淡血性，如引流液颜色鲜红或深红，量多，考虑胸腔内活动性出血，应每30分钟甚至更短间隔记录引流量，明确为活动出血者应第一时间再手术止血。如引流液颜色混浊或呈乳白色，应警惕乳糜胸。

“手术成功只是成功手术的一半！”住院医师要谨记。胸外科手术的顺利完成要求医疗团队成员在准确把握手术适应证的前提下，充分评估患者全身状况，完善必要术前准备，制订合理手术预案，谨慎精巧地实施手术，细致管理术后患者，积极预防、早期识别和妥善处理术后并发症。这一整套流程在确保优质诊疗中缺一不可。

（王　俊）